| 名 称 | 申請書 | こんなときに |
|---|
| 限度額適用認定申請書 |  | 医療費が高額になるとき |
| 限度額適用認定申請書再交付申請書 | | 限度額適用認定証を紛失したとき |
| 限度額適用・標準負担額 減額認定申請書 | | 市区町村民税の非課税の方が医療機関での窓口負担額を自己負担限度額までに済ませたいとき |
| 高額療養費支給申請書 | | 医療費が高額になったとき |
| 特定疾病療養受療証交付申請書 | | 人工透析・血友病・後天性免疫不全症候群の治療を受けるとき |
| 療養費請求書（立て替え払い） | | 立て替え払いをしたとき |
| 療養費請求書（治療用装具等） | | 治療用装具を購入したとき |
| 療養費請求書（はり・きゅう用） | | はり・きゅうの施術を受けたとき |
| 療養費請求書（あんま・マッサージ用） | | あんま・マッサージの施術を受けたとき |
| 療養費請求書（海外用・医科） | | 海外で受診したとき（医科） |
| 療養費請求書（海外用・歯科） | | 海外で受診したとき（歯科） |
| 移送費請求書 | | 入院や転院で移送が必要なとき |
| 傷病手当金請求書 | | 病気やけがで仕事を休むとき |
| 傷病手当金請求書（退職後継続給付用） | | 退職時に傷病手当金の支給要件を満たしているとき |
| 出産手当金請求書 | | 出産で仕事を休むとき |
| 被保険者（本人）出産育児一時金請求書 | | 被保険者が出産するとき（直接支払制度を利用しない） |
| 被保険者（本人）出産育児一時金請求書（受取代理用） | | 被保険者が出産するとき（受取代理制度を利用する） |
| 家族（被扶養者）出産育児一時金請求書 | | 被扶養者が出産するとき（直接支払制度を利用しない） |
| 家族（被扶養者）出産育児一時金請求書（受取代理用） | | 被扶養者が出産するとき（受取代理制度を利用する） |
| 被保険者（本人）埋葬料（費）請求書 | | 被保険者が死亡したとき |
| 家族（被扶養者）埋葬料請求書 | | 被扶養者が死亡したとき |
| 第三者の行為による傷病届 | | 第三者行為（交通事故等）で負傷したとき |
| 負傷原因の報告と健康保険診療許可願 | | 自損事故やひき逃げ等にあったとき |
| 原本証明依頼書 | | 療養費等の請求書に添付した領収書等の原本証明が必要なとき |
